Strona główna » Artykuły » Oblicza depresji
Artykuły
Oblicza depresji

Każdy z nas doświadcza czasem uczucia przygnębienia, smutku. Nie każdy taki stan jest depresją. O tym, czy mamy do czynienia z depresją jako zjawiskiem wymagającym specjalistycznego leczenia decydują:
- Nasilenie objawów
- Czas ich trwania (utrzymywanie się ich dłużej niż dwa tygodnie)
- Wpływ na funkcjonowanie osoby w życiu codziennym.


Najczęściej zgłaszane przez pacjentów, najbardziej dla depresji typowe dolegliwości to:
- Apatia, poczucie zmęczenia, ociężałości, zobojętnienia,
- Utrata zainteresowań (przestają cieszyć rzeczy, sytuacje, które dotąd budziły żywe emocje),
- Niechęć do angażowania się w pracę i działania codzienne (wszystko męczy, zniechęca),
- Pesymizm, brak zadowolenia z życia, uprawianie "czarnowidztwa", myśli samobójcze,
- Unikanie sytuacji nowych,
- Unikanie spotkań z bliskimi, znajomymi,
- Kłopoty ze snem (wybudzanie się nad ranem z syndromem lękowym lub płytki nie dający wypoczynku sen),
- Brak apetytu (tak zwana faza anorektyczna),
- Wahania samopoczucia w ciągu dnia (najtrudniejsze ranki - "znowu dzień"...),
- Inne zaburzenia i objawy (bóle mięśniowe, bóle głowy),
- Lęk, lęk napadowy.

Często bywa i tak, że depresja rozwija się jako objaw wtórny, towarzyszący zaburzeniom i chorobom somatycznym. Zdarza się również, że pacjent pobieżnie zdiagnozowany jako hipochondryk, neurotyk, albo osoba znajdująca się w stanie depresyjnym, jest leczony przeciwdepresyjnie, czasem wręcz latami. Tymczasem prawdziwą przyczyną jego dolegliwości jest poważne zaburzenie somatyczne. Do najczęstszych tego typu zaburzeń należą:
- Choroby tarczycy,
- Reumatoidalne zapalenie stawów,
- Choroby wątroby, nerek,
- Mononukleoza,
- Niedobory witamin z grupy B,
- Choroby nowotworowe,
- Łuszczyca,
- Stwardnienie rozsiane,
- Cukrzyca,
- Inne.

Pamiętam pacjentkę, która trafiła do mnie z problemem przez lata bezskutecznie leczonej depresji. Po konsultacji i wskazanych dodatkowych badaniach okazało się, że przyczyna leży w zaniedbanej chorobie autoimmunologicznej tarczycy i prawie nieoznaczalnym poziomie witaminy B12. Kolejny przykład tego typu to osoba z objawami podobnymi do konwersji (omdlenia, bóle brzucha i głowy pod wpływem stresu). Ponieważ w kolejno rozpoczynanych terapiach "nie szła" (leczenie nie dawało poprawy..), pozbywano się jej uznając za histeryczkę. Skierowanie na konsultację do lekarza specjalisty wykazało, iż cierpiała na rzadką wrodzoną wadę układu krążenia - zwężenie pnia trzewnego. Osoby mające wiedzę medyczną wiedzą, że grozi to nagłą śmiercią.

Nie oznacza to że psychiatra czy psychoterapeuta musi być omnipotentny w swej wiedzy. Dobrze jednak byłoby, gdyby zechciał być interdyscyplinarny, a przynajmniej otwarty na współpracę z innymi specjalistami. Nie bał się pytać, konsultować, czy poddać swej pracy "superwizji" (konsultacji z doświadczonymi w pracy terapeutycznej kolegami).

Depresja jest zjawiskiem złożonym. Zadaniem specjalisty jest umiejętne zróżnicowanie między endogennymi a psychogennymi przyczynami pojawienia się stanu depresyjnego. Aby właściwie leczyć, musimy odróżnić wpływ czynników somatycznych od czynników środowiskowych, brać pod uwagę, że depresja może być reakcją dezadaptacyjną (brakiem umiejętności przystosowywania się do nowych okresów i zmian w życiu). Depresja bywa także naturalną i adekwatną odpowiedzią całego organizmu na utratę bliskiej osoby, zdrowia, dorobku życia, poczucia godności czy idei.

Właściwa diagnoza jest niezbędna, by wybrać właściwą formę terapii. W światowych ośrodkach leczenia zdrowia psychicznego podstawę stanowi właściwe różnicowanie psychopatologiczne depresji, co ma zasadnicze znaczenie w prowadzeniu udanej terapii. W Polsce nadal przeważa myślenie i tendencja biologicznego rozumienia i leczenia depresji: sprowadzanie całej kwestii terapii depresji do kwestii wyrównania w mózgu poziomu serotoniny (hormonów zadowolenia). Do kwestii skutecznego zastosowania terapii farmakologicznej - "pigułki szczęścia".

Nie tak dawno w naszym kraju większość mediów była zaangażowana w ogólnopolską akcję "Lecz depresję", "Depresja jest chorobą". Pamiętamy w dużych miastach billbordy na ten temat. Osobiście uczestniczyłam w tej akcji jako reprezentantka prywatnego ośrodka zdrowia psychicznego, specjalistka wypowiadająca się w mediach, zaangażowana w promocyjną akcję "białych weekendów".

Idea samej akcji była dobra. Wiele osób uzyskało dzięki niej właściwą pomoc. Wiele osób uwolniła z poczucia winy i wstydu powodowanego faktem, iż chorują na depresję. Rodziny osób z depresją dowiedziały się jak postępować z najbliższymi; że nie jest receptą na ten stan pomoc typu "zajmij się czymś" czy "nie myśl tyle", albo "nie czuj tego co czujesz".

Szybko jednak można było zauważyć, że oprócz dobrych intencji akcji DEPRESJA stała się towarem na sprzedaż. Zapanowała moda na depresję.

Osoby, które zdiagnozowały u siebie depresję na podstawie wyrywkowo cytowanych w czasopismach objawów, domagały się leczenia u nich tej choroby. Ich pragnieniem było najczęściej otrzymanie "tabletki szczęścia".. Niestety wielu lekarzy ulegało tej pokusie, nie zważając na właściwą diagnozę przyczyn obniżonego nastroju u pacjenta, który "chce". A w licznych artykułach i wypowiedziach specjalistów, szczególnie lekarzy psychiatrów, można było usłyszeć stwierdzenie, że "leczenie depresji jest przede wszystkim leczeniem farmakologicznym, a współczesne leki mają wysoką skuteczność, nie uzależniają i nie mają niepożądanych skutków ubocznych". Gdzieś mimochodem padało, że leczeniem uzupełniającym jest psychoterapia. W rzeczywistości bywało i nadal bywa, że kiedy kolejny lek "nie jest skutecznym" pacjent słyszy, że może spróbowałby psychoterapii.

Oczywiście nie zależy to tylko od "złego" lekarza, który nie proponuje wskazanej w danym przypadku psychoterapii. Jednak z mej własnej praktyki oraz doświadczeń współpracy z wieloma lekarzami psychiatrami wynika, że tylko ten lekarz, który dogłębnie zna metodę psychoterapii (w praktyce: odbył dodatkowe szkolenie w tym kierunku oraz własną psychoterapię) jest w stanie określić dla którego z pacjentów psycho-terapia będzie niezbędnym elementem terapii mającej prowadzić do wyjścia z depresji.

Często jednak sam pacjent "nie chce wiedzieć" co się z nim dzieje, "woli nie czuć tego co czuje", najchętniej chciałby poddać się hipnozie, by w tym czasie specjalista "wyjął mu z głowy ten problem", by mógł wrócić do bezmyślnej pogoni za pseudożyciem, jaką do tej pory uprawiał. Skłonności takie przejawiają najczęściej osoby z narcystyczną osobowością, oraz osoby pragnące dotrzymać wierności wciąż niestety bardziej bezrefleksyjnie obowiązującemu modelowi: "udowodnię, że jestem najlepszy, że dam radę". Za wszelką cenę chcą uniknąć odkrycia prawdy na swój temat, szczególnie tego, co świadczyłoby o ich słabościach, niedoskonałościach. Alkohol, "resetujący weekend", czy "tabletka szczęścia" stają się dla nich jedyną akceptowalną formą radzenia sobie z problemami które niesie ze sobą życie.

W zagranicznej literaturze medycznej zorientowanej psychoanalitycznie bez trudu znajdziemy opracowania na temat psychologicznej roli jaką odgrywają leki w terapii pacjenta.

Jeśli idzie natomiast o dorobek polskich specjalistów łączących wiedzę z zakresu psychiatrii i psychoterapii, wyróżniłabym tekst Dr Sławomira Murawca: "Znaczenie leczenia farmakologicznego w sytuacji deficytu więzi". Opracowanie to w rzetelny i ciekawy sposób opisuje tworzenie się relacji emocjonalnych pomiędzy pacjentem a lekiem - relacji kształtujących się według reguł i modeli identycznych z rządzącymi rodzeniem się relacji międzyludzkich (relacji z obiektem).

Lek w życiu pacjenta korzystającego równocześnie z psychoterapii może pełnić wielorakie funkcje:

- Jest obiektem pewnym, wiernym, nie grożącym opuszczeniem,
- Jest filarem "ego", dzięki niemu wnętrze psychiczne zachowuje strukturę, spoistość, nie grozi rozpadem,
- Lek staje się partnerem towarzyszącym i wspierającym "na żądanie" w życiu,
- Lek staje się parawanem, osłoną, usprawiedliwieniem dla niepodejmowania aktywności w tych wszystkich dziedzinach i zakresach, w których pacjent nie czuje się na siłach podjąć i sprostać dorosłym rolom i zadaniom (relacje intymne, ciąża, wyzwania życiowe) - postawa typu: "nie mogę, nie powinnam, biorę leki.."

Lek jest zawsze dostępny, a przez to pewny. Pacjent idealizuje jego rolę i wszechmocność. Lekowi przypisuje się możliwość prowadzenia "normalnego życia": wyjścia z domu, studiowania, pracy zawodowej, sukcesów, "posiadania" związku. Myśl o zaprzestaniu jego brania jest przerażająca. Pacjent lęka się utracić wszystko, co "dzięki idealnemu obiektowi" osiągnął.

Alternatywą dla odebrania leku staje się przerażająca pustka i lęk przed unicestwieniem.

Jak bardzo widoczna jest u pacjenta ewolucja nastawienia do leku (od idealizacji - przypisywania lekowi jedynie skutecznej i pewnej do "urealnienia" - dostrzeżenia rzeczywistej funkcji leku), pokazuje praca z pacjentkami w ciąży. Przed ciążą lek był jedynym pewnym oparciem. Chronił przed wszelkim nieprzewidzianym złem, depresją, lękami. Pacjentka mogła "opierać się" na myśleniu, że chroni ją przed nawrotem objawów, że w ten sposób ma kontrolę nad swoim życiem. Nawet jeśli przechodziła depresję poporodową, teraz wie, że ma już na nią sposób. W jej myślach kolejny poród jest "zabezpieczony" wersją: "najwyżej wezmę leki, zrezygnuję z karmienia, dziecko przecież potrzebuje zdrowej matki".

Tragedia zaczyna się w chwili "nieprzewidzianych objawów", ujawniających się często miast dopiero po porodzie, już w pierwszych tygodniach ciąży. Silne objawy napadów paniki, czy zespół lękowo - depresyjny graniczący z destabilizacją osobowości, często stają się koszmarem...

Pacjentka jest przerażona i opuszczona. Lekarz położnik, a na ogół i psychiatra rozkładają ręce informując pacjentkę. że nie podejmą się leczenia żadnymi lekami psychotropowymi, że nie ma leków tego typu dla kobiet w ciąży. Kobieta czuje się jak w pułapce. Objawy paraliżują ciało i umysł obsesją myśli. Ciąża przeżywana jest jak niechciane, zagrażające obce ciało, odpowiedzialne za utratę wszystkiego, co dotąd w życiu zyskała...

Właściwe analityczne rozumienie i psychoterapia stają się wówczas paradoksalnie jedyną szansą na zbudowanie w pacjentce prawidłowych, dojrzałych mechanizmów radzenia sobie w życiu. Psychoterapia nie jest alternatywą ani dodatkiem w leczeniu. Staje się procesem przejściowym w pracy nad własną odrębnością.

Oczywiście nie jest prawdą, że nie ma możliwości łączenia tutaj farmakoterapii i psychoterapii. Są pacjentki doświadczające tak silnych objawów lękowych, że mądre, umiejętne współpracowanie terapeuty z lekarzem psychiatrą jest jedyną skuteczną formą pracy. Dobór i dawka leku stanowi doraźny, krótkoterminowy element przejściowy (zdejmujący jedynie obsesyjność myślenia i paranoidalność myśli odnośnie subiektywnego poczucia pacjentki). Jest to czasem konieczne do rozpoczęcia terapii.

Jeśli pacjent opiera się jedynie na farmakologii lub innych zagłuszaczach depresja jako stan alarmowy przestaje pełnić funkcję ostrzegawczą, umożliwiającą zatrzymanie się nad sobą, swoim życiem i szansą na jego zmianę.

Współpraca podejścia farmakologicznego z psychoterapeutycznym daje pewność, że leczenie nie zaskutkuje jedynie uśmierzeniem "bólu życia". Lek - gdy jest niezbędny -ma za zadanie złagodzić siłę cierpienia i poziom nastroju depresyjnego do takiego stanu, by pacjent mógł jednocześnie współpracować z psychoterapeutą. Psychoterapia sama, czy z jednoczesnym leczeniem farmakologicznym ma prowadzić do powrotu pacjenta do zdrowego, satysfakcjonującego życia. Istotą leczenia poprzez psychoterapię jest motywacja samego pacjenta. Osoba w depresji powinna być świadoma potrzeby współpracy z terapeutą. Jej zaangażowanie i pragnienie pracy nad sobą jest wehikułem zmiany. Tam, gdzie przyczyny pojawienia się depresji są natury psychologicznej, psychoterapia jest jedyną słuszną formą leczenia.

Istnieje wiele koncepcji odnośnie psychologicznych przyczyn depresji. W dużym skrócie mówimy o przeżywaniu subiektywnej utraty, braku, poczuciu niepełności i bezwartościowości w kontakcie z rzeczywistością.

Jedna z koncepcji psychoanalitycznych uznaje, że depresja jest chorobą "gorszości". Francis Pasche definiuje ją jako bolesną autodeprecjację, której towarzyszy uczycie impotencji, bezsilności, brak nadziei i odczucie własnej niepełnowartościowości, głównie w dwóch dziedzinach: "mieć" (uroda, bogactwo, siła, wiedza), oraz "czynić" (kompetencje, skuteczność, rozumienie, kreatywność). Owo poczucie "gorszości" stanowi centralne, dominujące przeżycie, które obezwładnia również fizycznie. Wedle tej koncepcji, praprzyczyną depresji jest brak doświadczenia w dzieciństwie bezwarunkowej miłości rodzicielskiej. Dobra matka poprzez adekwatną, dobrą relację z dzieckiem od najwcześniejszego okresu życia, pozwala dziecku na kontakt z jego własnymi uczuciami i pragnieniami. Poprzez dostrajanie opieki właściwie do zmieniających się potrzeb dziecka, wyposaża je na dalsze życie w zaufanie do siebie, siłę i poczucie wartości.

"Matka patrzy na dziecko będące w jej ramionach, a dziecko patrząc na twarz matki, odnajduje w niej siebie".

Gdy matka jest pełna lęku, może sama w depresji, lub opiekuje się dzieckiem w oparciu o zasłyszane schematy typu "nie bierz na ręce, bo go rozpieścisz, nie reaguj od razu kiedy płacze, popłacze to się zmęczy i zaśnie", owego "dobrego lustra" zabraknie. Taka matka nie przyjmuje przeżyć dziecka takimi, jakimi są. Nie jest dobrym "kontenerem" na pomieszczanie uczuć i reakcji swojego dziecka, pomieszczanie które powinno owocować oddaniem ich dziecku w przepracowanej, odpowiedniej i niezbędnej do właściwego rozwoju dziecka formie. Taki sposób kontaktu z dzieckiem uczy go szacunku do własnych potrzeb, jak również sposobu adekwatnego przeżywania i radzenia sobie z problemami. Jeśli tego nie ma, wówczas dziecko będzie musiało poradzić sobie "samo", będzie później poszukiwać w swoim życiu osób, partnerów, którzy tę funkcję wypełnią. W wieku dorosłym prowadzi to w konsekwencji do chwiejności poczucia wartości zależnego od zewnętrznej waloryzacji. Miłość jest wówczas tożsama z uwielbieniem, a utrata "idealnego obiektu" prowadzi do depresyjnego załamania. Dopóki osoba taka jest w relacji obiektem podziwu, istnieje w jej psychice poczucie własnej wyjątkowości, wraz z końcem podziwu jej jaźń staje się jak przekłuty balon: pusta, bezwartościowa, bez życia.. Osoba nie mająca oparcia w sobie samym jest uzależniona od pościgu za osiągnięciami i aprobatą innych. Życie wówczas jest wieczną ucieczką: w przód lub w tył. Poprzeczka osiągnięć jakich wymaga się od siebie samego jest umieszczana bardzo wysoko. "Jeśli mi się to uda potwierdzę swoją wartość i zapomnę o swojej bezwartościowości".

Pacjenci tacy muszą być idealni, nie znoszą przeciętności. Źle tolerują sukcesy innych, są zazdrośni o wszystko, co jest ważne dla ich partnerów życiowych. Przy tego typu załamaniach depresja przybiera postać choroby bardziej ciała niż duszy.

Pacjenci częściej zgłaszają się do kardiologów, skarżą się na bóle zamostkowe, napady duszności, lęku przed umieraniem, zasłabnięcia. Najczęściej słyszą diagnozę: przemęczenie, stres, ewentualnie: nerwica.

Inna grupa to pacjenci specjalności gastrologicznej: wrzody, zespół jelita wrażliwego i inne.

Tu ewentualnie lekarz zapisuje dodatkowo lek zmniejszający napięcie, czy przeciwdepresyjny, bo badania naukowe świadczą o lepszym leczeniu objawowym tych schorzeń w połączeniu z takimi właśnie lekami.

Rzadko kiedy pacjent sam zada sobie pytanie - refleksję typu: "czy taki lek zmieni moje utarte ścieżki nie-radzenia sobie z problemami, które doprowadziły mnie do gabinetu kardiologa lub gastrologa"??.

Czasami pacjent po wielu nie udanych zestawach leków nieśmiało usłyszy od lekarza "a może trzeba spróbować od strony głowy.....może Pani/Pan pójdzie do psychologa albo psychiatry..."

I tu najczęściej pacjent na pierwszej konsultacji psychoterapeutycznej mówi "pani jest moją ostatnią deską ratunku, proszę mi pomóc" albo "ja nie wierzę, aby rozmowa z psychologiem działała, ale lekarz się uparł abym się zgłosił na terapię więc jestem". Zatem terapeuta zostaje obsadzony w roli idealnego, jedynego zbawcy, albo w muszącego udowodnić, że nim jest. Złapanie się w tę pułapkę grozi powtórzeniem pacjentowi jego traumy , że nie może liczyć na nikogo, i wszyscy go zawodzą.

Psychoterapia depresji jest pracą z pacjentem zmierzającą do odbudowy jego prawdziwego wewnętrznego oblicza. Jego własnego ja. Wnętrza gotowego do budowania opartych na wzajemnej wymianie więzi, nie lękającego się odrębności, odwagi w rozwoju i podejmowaniu twórczych wyzwań. Umiejącego przeżywać porażki i sukcesy przy zachowaniu emocjonalnego kontaktu z uczuciami takimi jak potrzeba bliskości i wdzięczności.

"Leki psychotropowe na kozetce" w Revue Francaise de Psyhoanalyse.

©Copyright by ZdrowaPsychika. Design: Alvaro Atelier.